16 maja, 2021
16 maja, 2021
Gluten to jeden z bardziej kontrowersyjnych tematów dietetycznych. Jedni uważają eliminację glutenu z diety za niepotrzebną modę, inni się go panicznie boją. W Internecie, telewizji i prasie pełno podzielonych opinii odnośnie glutenu. Jak ze wszystkim, najpierw pojawiają się zwolennicy, a potem krytycy. Ten artykuł raczej nie odpowie na pytanie czy przeciętny, zdrowy osobnik powinien wykluczyć gluten z diety, ale pomoże zrozumieć jak ważna jest eliminacja glutenu gdy mamy chroniczną chorobę autoimmunologiczną. I nie chodzi bynajmniej o celiakię. Problemy z glutenem to też spore problemy z diagnostyką zarówno celiakii jak i różnych reakcji immunologicznych na pszenicę oraz inne zboża.
Niestety nikt z nas nie emulował tak aby być w stanie strawić całkowicie gluten. Kiedy jemy pszenicę a nasze enzymy nie są w stanie w pełni rozłożyć znajdujących się w niej białek, zostajemy z nierozłożonymi dużymi molekułami składającymi się z sekwencji nawet do 32 aminokwasów. Gdy dotrą one do blaszki właściwej w jelicie cienkim gdzie znajduje się enzym transglutaminaza i zostanie on aktywowany, peptydy zostaną deaminowane i pozostaną na powierzchni molekuł HLA DQ 2 czy DQ8 komórek prezentujących antygen. Następnie zostaną przedstawione limfocytom T i rozpocznie się zapalny proces. I ta historia, celiakalna, wydaje się być prosta i zrozumiała. Inaczej jest z reakcjami immunologicznymi na pszenicę niezwiązanymi z celiakią – wciąż pozostają niezrozumiałe. Z wszelkich stron można spotkać opinie, że jeśli ktoś nie ma celiakii, może jeść gluten. Jest to nie tylko niezgodne z aktualną wiedzą medyczną, tym jak organizm działa czy nawet podstawami immunologii (jest tylko jedna różnica między celiakią i niecaliakalną nadwrażliwością na gluten – NGCS), ale przede wszystkim takie zalecenie jest niebezpieczne zwłaszcza dla pacjentów autoimmunologicznych.
O niecaliakalnej nadwrażliwości na gluten zrobiło się jakiś czas temu głośno, ale mam wrażenie, że opisywanie samego zagadnienie nie jest wystarczające aby zrozumieć dlaczego gluten bywa problematyczny. Tak naprawdę nadwrażliwość na gluten powinna mieć inną nazwę, bo nie tylko o gluten chodzi. Jakie obserwujemy problemy w kontekście celiakii, NGCS i innych reakcji immunologicznych na komponenty pszenicy oraz innych zbóż?
Pszenica ma dwa bardzo reaktywne komponenty: lektyny (WGA) oraz proteiny. Na oba te komponenty można reagować immunologicznie. Pacjenci mający reakcję na lektynę znajdującą się zarodkach pszenicy (WGA, czyli dokładniej glikoproteinę), nie będą mieli dodatnich testów potwierdzających celiakię czy nadwrażliwość na gluten mimo reakcji immunologicznej za każdym razem gdy spożywają gluten. Są to częste reakcje u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (zwłaszcza tymi dotyczącymi stawów).
Gluten jest zbudowany z dwóch rodzajów białek: gliadyny i gluteniny. Niektórzy pacjenci reagują tylko na gluteniny, co uniemożliwia wykrycie tych reakcji w standardowym laboratorium. Taki pacjent mimo reakcji na pszenicę, może nie mieć żadnego potwierdzenia serologicznego tych reakcji.
Gliadyny dzielą się na cztery klasy oznaczone greckimi literami: α, β, γ, ω-5 i ω-1,2. Na wszystkie układ odpornościowy może produkować przeciwciała. Większość laboratoriów mierzy tylko poziom przeciwciał przeciw alfa gliadynie. Standardowo niebadane są też przeciwciała przeciw deaminowanej gliadynie, które są bardziej specyficznym i czułym testem w przypadku celiakii.
Transglutaminaza jest standardowym markerem celiakii. Transglutaminaza to enzym niezbędny aby organizm był w stanie rozłożyć gluten. Jeżeli układ odpornościowy atakuje transglutaminazę to organizm nie będzie w stanie trawić glutenu. Możesz reagować na proteiny zawarte w pszenicy co da reakcję nadwrażliwości, możesz reagować na lektyny co da nadwrażliwość na lektyny i możesz mieć celiakię. Poza tym występuje reakcja alergiczna IgE na pszenicę. Różnica między celiakią i nadwrażliwością jest taka, że pacjenci z celiakią mają dodatkowo przeciwciała na transglutaminazę.
Inną reakcję jaką naukowcy odkryli to reakcja na glutenomorfiny. Białka glutenu mogą być metabolizowane do substancji opioidowych nazwanych glutenomorfinami. Glutenomorfiny są oczywiście uzależniające. Takie osoby po przejściu na dietę bezglutenową czują się dużo gorzej, z powodu ucięcia opioidów. Takich reakcji również nie potwierdzi standardowa diagnostyka celiakii czy nadwrażliwości na gluten.
Innym procesem immunologicznym jest reakcja krzyżowa z glutenem. Gluten ma budowę strukturalną podobną do innych protein znajdujących się w jedzeniu, i protein obecnych w naszym organizmie. Najbardziej podobną strukturalnie proteiną do glutenu jest kazeina. Podobne sekwencje aminokwasów jak w glutenie występują również w innych zbożach. Dlatego pacjenci immunologiczni często wraz z glutenem muszą odstawić nabiał, a nawet inne zboża, bo czasami nie sposób zauważyć różnicy czy ocenić reakcji na gluten tylko po odstawieniu zbóż glutenowych.
Dzisiejsza pszenica jest inna niż kiedyś. Hybrydyzacja i deaminacja powodują zmianę struktury molekularnej pszenicy, sprawiając że stała się bardziej reaktywna. Inna teoria sugeruje, że ludzie reagują bardziej na gluten ze względu na substancje chemiczne, które przyłączają się do struktury protein pszenicy i zmieniają je, co powoduje nową i obcą sekwencję protein na którą układ odpornościowy reaguje. Jedną z takich substancji jest glifosat.
Deaminacja gliadyny ma miejsce przy pomocy enzymu transglutaminaza, jest to częściowy proces, ale również w wyniki obróbki przemysłowej glutenu również następuję deaminacja gliadyny, co pozwala na zmianę jej struktury zapewniając inną gęstość i bardziej wszechstronne zastosowanie.
Nadwrażliwość na gluten jest tak naprawdę bardziej reakcją neurologiczną niż gastrologiczną. Pacjenci z enteropatią stanowią tylko 1/3 pacjentów, reszta to pacjenci z neurologicznymi objawami związanymi z nadwrażliwością na gluten. Również celiakia może manifestować się jako choroba neurologiczna. Częstymi objawami nadwrażliwości na gluten są reakcje związane ze stawami. Generalnie u wielu pacjentów szukanie szkód spowodowanych glutenem w jelitach i trawieniu nie będzie sukcesem, bo będą oni mieć objawy np. takie jak problemy z pamięcią, bóle stawów czy neuropatia. Szukamy manifestacji jelitowych tylko dlatego, że gastrolodzy jako pierwsi odkryli tą korelację.
Poniżej jest zdjęcie progresji stanu zapalnego i deaminlizacji w ciągu 15 miesięcy ekspozycji na gluten u pacjenta z ataksją glutenową.
Najwięcej aktywacji transglutaminazy 2, czyli tej jelitowej, przypada na 3-4 dekadę życia. Błędne jest założenie, że jeśli w historii pacjent nie miał wcześniej symptomów związanych z reakcjami na gluten to już nie będzie ich miał. W każdym dowolnym momencie może dojść do aktywacji przeciwciał.
Konwencjonalne testy wykrywające reakcje immunologiczne na gluten to przeciwciała przeciw alfa gliadynie, transglutaminazie i endomysium. Jednak sporo osób z celiakią ma niedobory IgA (całkowite IgA też jest częścią oficjalnej diagnostyki celiakii), więc jeśli używamy testu mierzącego IgA np. wykonujemy przeciwciała przeciw transglutaminazie IgA to wynik może być fałszywie ujemny tylko dlatego, że pacjent nie produkuje wystarczającej ilości IgA. Podobny problem dotyczy IgG, u osób z immunosupresją – testy IgG mogą dać wynik fałszywie ujemny.
Najczęściej badana transglutaminaza 2 jest enzymem typowo jelitowym, a ponadto mamy 3 i 6, z czego 3 daje reakcje skórne, a najczęściej występująca 6 neurologiczne.
Gluten jest rodziną protein znajdujących się zbożach. Gliadyna to jeden typ protein znajdujący się w glutenie który występuje w pszenicy, życie i jęczmieniu, ale nie w innych zbożach. W 2012 roku zidentyfikowano 400 różnych nowych protein dietetycznych w pszenicy, z czego 10% była bardziej problematyczna niż gliadyna. Konwencjonalnie wciąż bada się tylko jeden typ gliadyny.
Poniżej jest lista wszystkich możliwych do zbadania przeciwciał na różne składowe pszenicy:
Zadaniem biopsji dwunastnicy jest histopatologiczna ocena atrofii kosmków jelitowych, nacieku zapalnego etc. Taka biopsja może dać zarówno fałszywie dodatni jak i negatywny wynik. Fałszywie dodatnie wyniki najczęściej są spowodowane infekcją pasożytniczą. Fałszywie ujemny wynik jest często związany z faktem, że wielkość jelita cienkiego to w przybliżeniu powierzchnia boiska tenisowego, a biopsja to tylko mikroskopijny jego skrawek. Ponadto uszkodzenia śluzówki jelita nie są ograniczone do jelita, ale mogą dotyczyć żołądka, przełyku lub jelita grubego.
Tak naprawdę artykuł ma tylko nakreślić potencjalne problemy związane ze spożywaniem glutenu. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest dobrze zbadana i udokumentowana w literaturze medycznej, a termin ten wprowadził w życie nikt inny jak dr Marsh, ten od skali używanej w biopsji. Może się wydawać, że unikanie glutenu to tylko czasowa moda, bo większość pacjentów faktycznie nie jest w stanie powiedzieć czemu go unika, ale nie zmienia to faktu, że układ immunologiczny reaguje na różne składowe pszenicy i innych zbóż. I dla pacjentów autoimmunologicznych takie reakcje są problematyczne. Sprowadzanie ich do poziomu celiakii lub co gorsza problemów trawiennych jest czystym niedoinformowaniem albo ignorancją. Jeżeli nie jesteś w stanie odpowiedzieć czy pacjent w jakikolwiek sposób reaguje na wszystkie komponenty pszenicy, nie możesz z pełną odpowiedzialnością zalecać lub odradzać spożywania glutenu. Jest to ważne dla pacjentów autoimmunologicznych, którzy zazwyczaj tracąc tolerancję na własne tkanki, tracą również tolerancje doustną i reagują na dietetyczne proteiny.
