7 stycznia, 2018
7 stycznia, 2018
Gluten od pewnego czasu jest słowem, które słyszał niemal każdy, i coraz więcej osób zwraca na niego uwagę. Temat jest kontrowersyjny. Media podsycają atmosferę na zmianę rozpowszechniając sprzeczne informacje na temat glutenu. Kiedyś koleżanka po fachu zapytała mnie czy osobom zdrowym pozwalam jeść gluten. Zgodnie z prawdą odpowiedziałam, że nie mam zdrowych pacjentów, większość z nich ma choroby autoimmunologiczne lub pokarmowe, więc gluten jest poza obrazkiem. Ale faktycznie kwestia spożycia glutenu nie jest tak prosta jak chcielibyśmy ją widzieć.
Gluten jest proteiną występującą w niektórych zbożach (np. pszenica, żyto, jęczmień). Z glutenem kojarzona jest celiakia, która jest jedyną chorobą autoimmunologiczną spowodowaną spożyciem glutenu. Do niedawna uważano, że celiakia manifestuje się w dzieciństwie, i to u osób predysponowanych. Ostatnie lata pokazały, że w każdym wieku można zostać zdiagnozowanym, nawet bez historii genetycznej. Liczba chorych na celiakię w ostatnich 50 latach wzrosła czterokrotnie. Poza celiakią mamy jeszcze co najmniej dwie inne formy reakcji na gluten: nadwrażliwość oraz alergię na gluten/pszenicę. Niektórzy naukowcy wyróżniają też czwartą kategorię chorób powiązanych z glutenem – zespół złego wchłaniania niezwiązany z reakcją odpornościową.
Alergia pojawiła się najwcześniej w literaturze. To reakcja IgE, która wykrywana jest najczęściej poprzez badanie krwi, i rzadziej już testy skórne. IgE stymuluje odpowiedź ze strony histaminy, która może być zagrażająca życiu.
Najbardziej zbadaną proteiną w glutenie jest gliadyna. Nasz organizm nie jest w sanie za pomocą enzymów rozłożyć gliadyny na elementy wystarczająco małe, aby mogły być absorbowane w jelicie cienkim. Gliadyna jest rozkładana do peptydów, które są za duże aby mogły być wchłonięte. Ściana jelita musi się rozszczelnić, aby duże peptydy mogły dostać się do środka. Układ odpornościowy może zidentyfikować takie peptydy jako wroga i rozpocząć atak. U zdrowej osoby jelito ponownie się uszczelnia, a peptydy pozostają w jelicie cienkim i zostają wydalone nim układ odpornościowy je zauważy. Problem zaczyna się gdy jelita się nie uszczelniają, co ma miejsce u osób reagujących na gluten. Śluzówka jelita pozostaje nieszczelna tak długo jak długo spożywany jest gluten lub produkty molekularnie podobne do niego. Reakcja na gluten jest indywidualna. Jeden pacjent może mieć nietolerancję na pszenicę, a inny celiakię – jest to zależne od stanu jelit, protein dostających się do środka i działania układu odpornościowego. W przypadku celiakii była mowa o niezbędnym komponencie genetycznym, ale jakiś czas temu naukowcy zanegowali tą tezę.
Biorąc pod uwagę, że nikt nie potrafi poprawnie trawić glutenu, można wciągnąć wniosek, że potencjalnie jest on problematyczny. Jednak nie każdy z nas zareaguje na gluten, bo taka reakcja zależy od tego jak szybko jelita się uszczelniają i jak funkcjonuje układ immunologiczny. Ponieważ zarówno nasz stan jelit jak i układ odpornościowy są narażone na wiele negatywnych czynników (leki, niedobory, stres, toksyny itd.), tolerancja jelit i aktywność układu odpornościowego mogą się zmieniać w czasie. Do tego dochodzą zmiany w rolnictwie w ostatnich kilkudziesięciu latach, co skutkuje zwieszoną zawartością glutenu w pszenicy.
Diagnostyka celiakii wydaje się być najłatwiejsza, chociaż w praktyce większość chorych przez wiele lat odczuwa symptomy zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza. Przeciętny czas od pojawienia się symptomów do diagnozy to aż 11 lat. Najczęściej pojawiające się symptomy to: biegunki, zaparcia, utrata wagi, bóle podbrzusza, zmęczenie, niedożywienie czy problemy z prawidłowym rozwojem u dzieci. Celiakia może powodować anemię, depresję, problemy z płodnością czy osteoporozę. U niektórych pacjentów wystąpi tzw. skórna postać celiakii czyli choroba Duhringa.
Diagnostyka celiakii najczęściej obejmuje badania krwi (przeciwciała lub genetyczna kompatybilność) lub biopsję jelita cienkiego wykonaną podczas badania endoskopowego. Ocena kosmków jelitowych jest przydatna tylko u pacjentów, u których choroba spowodowała znaczące uszkodzenie śluzówki jelita. Gdy nie będzie widocznej destrukcji, pacjent może otrzymać fałszywie negatywną diagnozę.
Istnieją również genetyczne badania, które pod żadnym pozorem nie mogą być używane w celu diagnozowania celiakii. Z badań wynika co prawda, że nawet 95% chorych na celiakię jest posiadaczem genu HLA-DQ2, a prawie 5% HLA-DQ8. W 2013 roku na międzynarodowym sympozjum odnośnie celiakii zaprezentowano badania pokazujące, że do 7% chorych z całkowitym zanikiem kosmków jelitowych nie jest posiadaczem żadnego z dwóch genów. Poza tym nie wiemy jakie inne geny są zaangażowane w rozwój celiakii. Od 2010 roku cztery badania pokazały, że prawie 50% pacjentów z nadwrażliwością na gluten jest posiadaczem HLA-DQ2lub DQ8. Geny sugerują choroby czy dolegliwości związane z glutenem, chociaż o nieznanym typie, ale nie mogą być diagnostyczne dla celiakii. Nie można też założyć, że posiadacz genów bez symptomów nadwrażliwości na gluten zostanie w przyszłości zdiagnozowany z celiakią.
Trudniejsza jest diagnoza nadwrażliwości na gluten, która według Maryland Center for Celiac Research dotyczy 6% populacji. To reakcja nie związana z IgE, ale może być reakcją IgM, IgG czy IgA. Symptomy nie są specyficzne mogą manifestować się mgłą myślową, bólami mięśni, anemią, osteoporozą czy zmęczeniem. Mogą pojawić się również symptomy ze strony przewodu pokarmowego podobne do tych występujących w celiakii, jednak nadwrażliwość na gluten nie skutkuje uszkodzeniem kosmków jelitowych. W przypadku nadwrażliwości rolę odgrywa nieswoista odpowiedź odpornościowa. Naukowcy sugerują, że nadwrażliwość nie skutkuje długoterminowymi konsekwencjami jakie mają miejsce w przypadku celiakii.
Sprawdzając reakcję na gluten często pacjentowi zlecane są przeciwciała przeciwko gliadynie. To dobry test, ale mocno ograniczony. Nie można na jego podstawie wykluczyć nadwrażliwości na gluten, można jedynie potwierdzić nadwrażliwość i reakcję na jeden z peptydów pszenicy – gliadynę. Pszenica składa się z różnych peptydów, na które nie jesteśmy w stanie identyfikować wszystkich reakcji. Ponadto każdy z nas ma indywidualna tolerancję immunologiczną i może reagować na wiele różnych komponentów pszenicy, nie tylko gliadynę. IgA jest bardziej specyficzne dla celiakowców, występuje u 75% chorych. Generalizując reakcje IgG sugerują schorzenia powiązane z glutenem, a IgA spektrum celiakii.
W przypadku celiakii sprawdzane są przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (II -istnieje 9 różnych transglutaminaz, ale tylko II znajduje się w jelitach i pokrywa kosmki jelitowe). Niestety badanie jest czułe tylko w przypadku całkowitego zaniku kosmków jelitowych. Naukowcy „używają” pacjentów ze zdiagnozowaną celiakią, co oznacza że każdy z chorych ma całkowitą atrofię kosmków jelitowych. Nie ma wśród nich pacjentów z częściową atrofią czy rozrostem krypt. Dlatego mając całkowity zanik kosmków jelitowych test będzie dokładny u 9.5-9.9 na 10 pacjentów. Inne badania pokazują, że u pacjentów z częściową atrofią lub rozrostem krypt, przeciwciała pojawią się u 27-33% przypadków, co oznacza fałszywie negatywny wynik u 7 na 10 pacjentów. Jeżeli przeciwciała przeciwko transglutaminazie wychodzą ujemne nie wyklucza to celiakii, wciąż jest możliwość zmian w błonie śluzowej w skali Marsh I czy II. I chociaż celiakia jest najczystszym powodem podwyższonej transglutaminazy 2, mamy co najmniej 5 innych przyczyn.
Lepszym markerem rozróżniającym celiakię i nadwrażliwość na gluten jest badanie przeciw deamidowanej gliandynie. Aż 88.7% chorych na celiakię produkuje przeciwciała na deamidowaną gliandynę, i tylko 1.3% pacjentów z nadwrażliwością na gluten.
Niezależnie od przeprowadzonych badań jesteśmy w stanie potwierdzić wiele reakcji na gluten, ale nie umiemy ich wykluczyć. Niektóre badania nie pokażą konkretnej choroby tylko spektrum schorzeń związanych z glutenem. Nigdy nie należy przechodzić na dietę przed wykonaniem badań z powodu możliwości uzyskania fałszywie negatywnych wyników. Spożywanie glutenu może spowodować reakcje niespecyficzne i oddalone w czasie, dlatego niełatwo na podstawie symptomów ocenić czy gluten jest dla danej osoby problematyczny. O ile nie następują oczywiste reakcje, np. ze strony przewodu pokarmowego czy skóry.
Problemy ze spożywaniem glutenu:
Nie jestem przekonana, że cały świat powinien być na diecie bezglutenowej, chociaż osobiście nie miałabym z tym problemu. Z pewnością gdy pacjent wciąż skarży się na chroniczne symptomy, na które nie działają dotychczasowe interwencje, wykluczenie glutenu jest potencjalnie dobrą opcją terapeutyczną. Z doświadczenia klinicznego wiemy, że dieta bezglutenowa jest dobrym narzędziem u pacjentów z symptomami neurologicznymi, chorobami skóry, chronicznymi infekcjami czy problemami pokarmowymi. Brak glutenu w żaden sposób nie zaszkodzi, nie można mieć niedoborów glutenu.
Kto moim zdaniem powinien unikać glutenu? (czasowo lub na zawsze)
Trzeba również pamiętać, że reakcja na gluten zależy od funkcjonowania układu odpornościowego, więc zwrócenie uwagi na trawienie, mikrobiotę jelit, pracę wątroby czy poziom witamin A i D również ma znaczenie gdy spożywamy gluten.
